病人的诊治就很成功，我们全科讨论过，你的诊断思路很清晰，文献查得也很全面。这个病人我们搞了半个月没搞明白，想请你帮忙看看。”

扎西的脸一下子红了，他只是一个进修医生，而刘主任可是博导，行业内的大家。

他张了张嘴，想说什么，但杨平抬手制止了他。

“别急着谦虚。”杨平的语气很平静，“刘主任既然给你一个锻炼的机会，你就去看看，能诊断出来最好，诊断不出来就当学习。”

“我已经跟管床医生吩咐过了，你可以直接和他联系，协助他管床，随时可以去神经内科接触病人，查阅病历。”刘主任是一个通透的人，既然杨教授对这个扎西医生这种重视，他不如做个顺手人情，这不，又一个看起来挺难搞的病人，让扎西医生去锻炼锻炼。

扎西也不再客气，接过病历。患者男性，三十五岁，南都本地人，程序员。主诉：反复发热、关节痛、皮疹半年，加重伴意识模糊一周。他继续往下翻。入院记录上写着，患者半年前开始出现反复发热，体温在三十八到三十九度之间，没有明显规律。同时伴有四肢关节疼痛，主要是双腕、双膝、双踝，对称性，活动时加重。身上还反复出现红色皮疹，不痒，几天就消退了，但过几天又出来。曾在多家医院就诊，查过血常规、肝肾功能、风湿三项、自身抗体，都没有明显异常。诊断为“未分化关节炎”，用过非甾体抗炎药，效果不好。一周前，患者突然出现意识模糊，胡言乱语，有时不认识家人，被家属送到三博医院神经内科。

这个病历确实难搞，到目前为止，他哪有什么经验，上一个病例他不过是借助查文献才解决。

扎西的眉头皱了起来。发热、关节痛、皮疹，这是风湿免疫病的表现。但突然出现意识模糊，说明中枢神经系统也受累。他继续往下翻。神经内科的检查记录显示，患者入院时神志模糊，定向力障碍，计算力下降，近记忆力明显减退。体格检查没有发现明显的神经系统定位体征，没有偏瘫，没有感觉障碍，没有共济失调。头颅ct正常。腰穿颅内压正常，脑脊液常规正常，生化正常，细胞学正常，病原体检查阴性。脑电图显示弥漫性慢波活动，提示弥漫性脑功能障碍。

他翻到化验单那一部分。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，全部正常。风湿三项——类风湿因子、抗p抗体、抗核抗体，全部正常。炎症指标——血沉、c反应蛋白，轻度升高。肿瘤标志物正常。hiv、梅毒、eb病毒、巨细胞病毒，全部阴性。

扎西把病历合上，又是一个所有常规检查都正常的病人。发热、关节痛、皮疹，加上意识模糊。风湿免疫病累及中枢神经系统？但所有的自身抗体都是阴性的。感染性脑炎？但脑脊液正常，病原体检查阴性。肿瘤？但肿瘤标志物正常，头颅ct正常。这是什么病？

他抬起头，看着刘主任，刘主任说：“怎么样？试试？”

“又刘主任兜底你怕什么，按照你的思路大胆去做，如果要开医嘱检查，尤其是有创检查，一定和管床医生沟通，向刘主任汇报。”杨平叮嘱扎西，锻炼归锻炼，安全第一，在医学带教上叫做“放手不放眼。”

“刘主任，我去看看病人。”扎西说。

刘主任点点头：“好，病人在我

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